机械外力、烟雾或化学品的吸入、医源性操作等，都可引起气管支气管的急性损伤（tracheobronchial injury, TBI）。TBI发病率低，但临床表现缺乏特异性，容易漏诊并引起严重后果^[1-3]。近年，随着床旁气管镜技术在严重创伤患者中的应用普及，TBI的检出水平有了较明显的提高，而气管支架在TBI中的应用，也为TBI的治疗提供了新的微创方法^[1-5]。再就是体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）技术的普及和成熟，使危重的TBI患者支持治疗水平大大提高，预后也随之改善^[6-7]。为了进一步提高创伤外科医生对TBI的认知，本研究回顾收集近7年来浙江大学医学院附属第二医院急诊科救治的25例TBI患者资料，对其致伤机制、诊治经过、死亡原因等进行分析，总结包括气管支架技术和ECMO技术在内的综合治疗经验，以供借鉴。

1 资料与方法

对2015年7月至2022年6月于浙江大学医学院附属第二医院急诊科首诊，在急诊抢救室或入住急诊监护室（EICU）后明确诊断的气管、左右主支气管或肺叶、肺段支气管损伤的TBI患者的临床资料进行回顾性分析，总结各治疗方法尤其是气管支架治疗的优势，评估综合应用各治疗方法后患者的整体疗效。

TBI的确诊方法为：有损伤病史和临床表现的疑似患者，最终经胸部CT或气管镜检查确诊^[1-2]。治疗方法包括：先通过气管插管/切开、胸腔闭式引流、机械通气、经气管镜治疗、ECMO治疗等为患者建立安全的气道、保证有效通气，再选择手术治疗、气管支架治疗或保守治疗等^[4]。TBI的手术指征由胸外科医生决策，主要包括(1)保守治疗失败：已行胸腔闭式引流，仍有加重的皮下气肿、纵隔气肿、或肺不张；(2)合并严重的肺损伤及胸腔活动性大出血；(3)气管撕裂长度 > 4 cm或 > 1/3气道直径；(4)气管壁全层裂伤，食管壁或软组织脱垂至气管腔，并合并有食管损伤或纵隔炎^{[1, 4]}。气管支架的植入指征主要针对气道软骨环破裂或软化、气道塌陷、气道狭窄的患者，支架包括自膨式覆膜钛镍记忆合金支架和硅酮支架两种。不需要植入气管支架和手术治疗的患者，均采用保守治疗。对于最佳机械通气、俯卧位通气和药物治疗无效的严重ARDS（氧合指数 < 100）、伴或不伴循环衰竭的患者，采用ECMO治疗。

2 结果

确诊患者共25例，其中男性17例、女性8例，年龄（41.3±8.3）岁。致伤原因包括：切割伤（自刎、自缢、意外切割伤），钝性伤（车祸、高处坠落、重物砸伤和挤压伤等），和吸入性损伤（火灾、吸入毒性气体），三类患者人数详见表 1。除2例毒性气体吸入患者外，其余23例均为多发伤或复合伤患者，其损伤严重度评分为（32.4±9.3）分。

除1例在急诊抢救室死亡外，其余24例均入住EICU，均气管插管或气管切开，并行机械通气治疗，平均ICU住院时间（20.5±7.8）d。最终5人死亡：1例自缢患者因缺氧严重入抢救室后2 h死亡；1例吸入毒性气体患者突发心脏骤停死亡；1例严重气道灼烧患者（行ECMO治疗），因突发气道大量出血死亡；1例大面积烧伤患者和1例严重车祸伤患者（行ECMO治疗）分别因合并严重皮肤感染、肺部感染致脓毒性休克、多脏器功能衰竭死亡。25例患者的治疗方法详见表 1。

气管支架治疗5例：CT或气管镜明确诊断为软骨环破裂和（或）软化致气管塌陷后，经气管镜置入金属或硅酮支架。1例左主支气管塌陷，置入金属支架1枚，18 d后取出，但管壁仍软化塌陷、脱机困难，予置入Y形硅酮支架，1年后拔出（图 1 A~C），恢复良好。1例隆突上方气管及左主支气管广泛软骨环形破裂、憩室形成，右主支气管开口处软化、塌陷狭窄，置入金属支架1枚，3周后取出（图 2 A~C），恢复良好。1例因左侧气胸、左主支气管塌陷，置入金属支架1枚，术后出现左肺不张，多次经气管镜吸痰治疗，术后2周取出，左肺复张（图 3 A~C）。另2例气管塌陷患者，各置入金属支架1枚，2~3周后取出。5例患者置入支架后均观察到粘痰堵塞，每日予气管镜吸出。5例患者均效果良好，未见支架移位，支架取出后随访6个月以上，未出现气道狭窄。

手术治疗4例：2例自刎患者分别进行了气道裂口修补、断端吻合手术；另2例车祸伤患者分别接受了肺段、肺叶切除术。4例手术效果良好。

保守治疗16例：1例自缢患者入院后很快死亡，1例多发伤患者第2、3软骨环间隙前壁横行切割伤约2.5 cm，直接置入气切套管，急诊完成骨科、腹部手术，5 d后拔出，愈合良好；2例车祸伤致环状软骨骨折但移位不明显的患者，保守治疗，8周后复查，骨折愈合良好；4例钝性伤致气管粘膜撕裂（长度约1~2 cm，均由气管镜确诊）和8例吸入性TBI患者也采用了保守治疗，除分别死亡1例、3例外，8例存活患者随访6个月，未出现明显的气道狭窄。

ECMO治疗：2例车祸致严重多发伤患者和1例严重气道灼烧患者，因发生ARDS行ECMO治疗，其中2例死亡，1例存活。

经气管镜治疗：全部25例患者除1例自缢患者早期死亡外，其余每人均多次行经气管镜治疗。

3 讨论

TBI的发病率目前缺乏大样本报道，不同的致伤机制也存在较大差异，如战争、火灾、爆炸、毒性气体泄漏等场景时，气道非常容易因为刀刺、枪弹贯通、吸入烟尘和高温气体、毒性气体而受伤，而车祸、高处坠落则较少发生气道损伤^[8]。高分辨率CT是确诊透壁性TBI的主要手段，可以明确伤口部位、伤口大小，帮助制定手术方案，并能对肺部、食道、大血管、颈椎胸椎、胸骨等邻近器官做出较全面的综合评估^[1-2]。气管镜检查可以观察到气管塌陷、气管壁撕裂、粘膜脱落、腔内出血等较远端支气管更细小的隐匿性损伤，是对钝性伤所致非透壁性TBI的主要诊断手段^[2]。本报道13例钝性伤所致TBI中，11例由气管镜发现粘膜撕裂或软骨环破裂、气道塌陷，大大提高了非透壁性气道损伤的检出率，减少了TBI的漏诊。气管镜也是吸入性TBI诊断和伤情评估的金标准^[1-2]，能观察到气道内的碳末等异物沉积和黏膜的水肿糜烂、坏死脱落、溃疡焦痂等。所以，只要气道条件允许，气管镜检查应尽早进行^[1-5]。

关于TBI的治疗，保证气道安全和有效通气是首要和最关键的。意识不清、休克、呼吸困难和预计手术的患者，可快速经口气管插管。气管镜引导下的气管插管在TBI患者中具有诸多优势^[1-4]：(1)提高困难气道插管成功率，避免加重气管粘膜损伤和导致气管断裂；(2)指引气管导管越过破裂的气管从而支撑起塌陷的气管、临时封堵气管裂口，并保证导管气囊越过裂口，防止机械正压通气时气体从气管裂口漏出；(3)引导导管进入健侧主支气管行单肺通气，为患肺行手术治疗提供麻醉支持。对于上呼吸道梗阻的患者（如上呼吸道灼伤、颌面部损伤等）、预计两周内不能拔出气管导管的患者（如严重脑外伤时深昏迷），可以直接行气管切开。本组病例中1例自刎患者直接从开放性气管裂口中置入气切套管，国外亦有类似报道^[6]。

关于TBI的外科手术指征，目前国内外尚缺乏统一标准，笔者单位的急诊手术指征见前述。TBI的手术方法包括气道裂口修补、横断时的端端吻合、袖式切除、肺叶切除等，方法成熟，疗效确切^[8-10]。近年，气管支架在TBI中的应用报道日益增多^[11-18]，为TBI的治疗提供了新的微创方法，其突出特点就是简单有效，尤其对气道塌陷（软骨环破裂、软化）和肉芽增生（吸入性损伤、气管切开后）导致的气道狭窄，具有独到的治疗优势。有报道的适合气管支架治疗的TBI患者还包括：(1)医源性损伤导致的较严重的气管支气管黏膜、黏膜下层、甚至深达肌层的撕裂伤，和既往采用保守治疗相比较，支架植入能明显缩短TBI愈合时间^{[2, 5, 15]}。(2)气道壁全层撕裂≤2 cm或≤1/3气道直径的患者，如果不漏气，或者气管裂口在被气管导管封堵后，少量的漏气可以通过胸腔闭式引流管引出，既往多是先尝试保守治疗，失败后再采用手术治疗；而今，这部分患者可以直接采用气管支架治疗^[16-18]。(3)达到外科手术指征，但基础疾病重、全身情况差不能耐受全麻手术的患者，紧急情况下可以尝试气管支架治疗^[17]。(4)介于外科手术指征和保守治疗指征之间的患者，可以先尝试支架植入，治疗失败再手术治疗。例如，气道壁全层撕裂长度在2~4 cm或1/3~ 1/2气道直径的患者；食管壁或软组织通过气管裂口脱垂至气管腔，但不合并食管损伤或纵隔炎的患者^[13]。

常用的气管支架主要包括自膨式覆膜金属支架和硅酮支架。前者多用钛镍记忆合金制成，轮廓适应性强，既能封堵气道壁漏口、压迫止血、支撑管壁结构，又能刺激肉芽增生，加速管壁愈合；其缺点在于：(1)留置时间过长，会引起继发感染、痰液堵塞，尤其是两端肉芽形成后不容易取出、取出后会导致气管狭窄；(2)不能在支架壁上开孔，无法用于气管切开的声门下气管损伤患者。而这两点正是硅酮支架的优势所在，其组织相容性好，不容易刺激肉芽组织增生，可长期留置，T管硅酮支架适合气管切开的气管损伤患者，Y型硅酮支架则适合于隆突和主支气管损伤的患者^{[2, 5]}。本报道5例气道塌陷患者使用金属覆膜支架，留置时间2~3周，留置期间未见明显的支架移位，4例治疗成功，支架取出后气道塌陷恢复正常直径，随访6个月以上，未见气道狭窄和肉芽增生；1例患者金属支架取出后仍有气道塌陷，改用Y型硅酮支架，留置1年余，无移位，取出后随访6个月，无气道狭窄和肉芽增生。

经气管镜治疗能吸出气道内的烟尘、焦痂、痰液、血液等，是TBI的重要治疗手段，尤其适合吸入性TBI、支架植入后的痰液潴留、合并肺部感染等情况。而对于除了TBI外，还合并有其他器官严重损伤的多发伤、复合伤患者，ECMO的心肺替代作用能明显降低病死率^[6-7]。本报道中96%的患者接受了经气管镜治疗，3%的患者接受了ECMO治疗。TBI的诊治正呈现出流程逐步优化、多个学科紧密合作、多项技术综合应用的良好态势^{[3, 19-20]}。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  易建华：研究设计、论文撰写；张斌、徐浩、周光居、郭鹏超、王连、陈国贤：病例收集、手术治疗；赵立孝：数据收集及整理、统计学分析；徐善祥、张茂：总体指导