患者男性，55 岁，主因持续性胸痛4 h于2009年10月13日入院，入院血压95/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺无阳性体征，心电图示：V1-V3导联ST段抬高0.3~0.4 mV，V4-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段水平压低0.1~0.4 mV，aVR ST段抬高0.1 mV。入院诊断：冠心病 急性前间壁心肌梗死。行急诊冠脉造影，有创血压监测为70/40 mm Hg。立即予主动脉内气囊反搏（Datascope CS100）支持。造影示(图1)：前降支中段闭塞，TIMI 0级，回旋支中段闭塞，第一对角支予钝缘支提供3级逆灌注，右冠近段闭塞，自身桥侧支形成血流TIMI 2级。以PT GRAPHIX 导丝通过前降支闭塞段，MAVERIC 2.0 mm×20.0 mm球囊扩张后植入3.0 mm×18.0 mm垠艺紫杉醇支架，支架远段残余狭窄20%，未进行后扩张（图2）。次日复查心脏彩超示：左室舒张末期前后径54 mm,EF 58%,前壁及侧壁中段至心尖段运动幅度减低。间隔4 d后撤去主动脉气囊反搏，住院14 d后出院，随访2年余，未诉明显不适。

图1左冠造影术图

图2左冠PTCA术后图

讨论冠状动脉造影显示三支血管仅有一支开通, 可有严重狭窄, 另两支完全闭塞, 开通血管可给闭塞血管提供侧支循环，以往被称为仅存单支开放冠状动脉(single patent cororary artery ，SPV)。单支冠脉开放是冠心病多支血管病变中的一种特殊情况, 由于开放的冠状动脉还要给其它两支血管提供侧支循环, 其重要性可等同于左主干, 甚至超过左主干的供血范围, 与适合左主干支架术的患者相比, 单支开放冠状动脉CHD 患者介入治疗的风险相似, 但很难达到完全血管重建。故从远期预后和治疗风险考虑, 原则上这类患者应首选冠脉旁路移植术（CABG），其远期效果优于介入治疗。
本例心电图提示左主干病变或前降支近段闭塞。冠脉造影显示回旋支、右冠慢性闭塞，前降支中段闭塞（第一对角支予回旋支提供逆灌注），类似于左主干闭塞的急性心肌梗死，急性期病死率极高，且溶栓治疗往往不能获得满意的再灌注效果［1］。无法耐受CABG，治疗原则上尽可能稳定患者血液动力学状态，尽快开通闭塞血管以挽救患者的生命。主动脉内气囊反搏（IABP）支持下急诊PCI治疗可以挽救部分无保护左主干患者的生命和改善预后［2］。
本例患者的治疗经过提示对于仅存单支开放冠状动脉急性闭塞，不能进行冠状动脉搭桥术的单支冠脉开放患者, 介入治疗可以改善症状, 保护心脏功能，但并发症和远期再狭窄率较高，应综合患者临床情况选择最有利的治疗方法。
参考文献
［1］ 黄德嘉.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择［J］.中华心血管病杂志,2004,32(3):195-196.
［2］陈曦,土井修,望守月,等.无保护左主干的急诊介入治疗［J］.中华急诊医学杂志,2007,16(4):369-372
（收稿日期：2011-05-10）
（本文编辑：郑辛甜）